; Что на самом деле положено по полису ОМС и как этого добиться?

Что на самом деле положено по полису ОМС и как этого добиться?


17 Апреля 2018
Просмотров: 1084

Больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС

Что на самом деле положено по полису ОМС и как этого добиться?

Больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС. Можно ли отстоять свои права, если вам отказали в лечении или на анализы – большая очередь и вашу потеряли медкарту. Можно, но для этого нужно иметь медицинский полис ОМС и немного разбираться в законах.


Всем нам хотелось бы, чтобы поликлиники и больницы работали как часы и лечение проходило как по маслу, но на практике случается всякое. Пациент не всегда может повлиять на исход своего лечения, однако ему стоит знать свои права. Посмотрим, какие ему полагаются при наличии полиса ОМС.

Как свидетельствует статистика Лиги защитников пациентов, в ходе получения медицинской помощи больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС.

Когда нужно обращаться в администрацию лечебного учреждения

В администрацию лечебного учреждения (заведующий отделением, главврач и пр.) можно обратиться в случае проблем или неприятностей, которые случились непосредственно при оказании вам медпомощи в конкретном учреждении.

Например, там не могут найти вашу карту, отказывают в лечении «не по прописке», вам приходится с талоном сидеть в живой очереди, врач окончил прием раньше и вы к нему не попали, что-то в ходе приема врача вызывает у вас сомнение и пр.

В каких случаях обращаются в страховую компанию

Страховую компанию, выдавшую полис ОМС, нужно побеспокоить, если, к примеру, в регистратуре сообщают, что ваш полис недействителен, просрочен, неправильно оформлен, не действует в конкретном учреждении, городе, регионе и пр.

Могут быть и другие варианты, когда, например, вам сообщают на приеме, что за конкретное лечение или его часть надо заплатить, не дают направление к специалисту, которого нет в поликлинике (в отпуске, уволился и пр.) или на исследование. Или вы считаете, что медуслуги были некачественными, вам не помогли.

Когда нужно идти в департамент здравоохранения своего города, региона?

Туда нужно адресовать претензии в тех случаях, когда они касаются оснащения поликлиники или организации обслуживания на уровне взаимодействия разных учреждений (например, вас должны перевезти из одного стационара в другой, но заявили, что организовать это вы должны сами), а также по вопросам льготного получения лекарств.

Какие жалобы рассматривают территориальный орган Росздравнадзора и представительства Фонда ОМС

В территориальное представительство Фонда обязательного медицинского страхования следует обращаться, если вы получили отказ в оформлении полиса, проблемы с выданным ранее, необходимость замены. Эти вопросы стоит адресовать ФОМС в своем регионе.

В территориальный орган Росздравнадзора обращайтесь тогда, если возникли проблемы с лекарствами (есть подозрения, что выдали или продали фальшивку, они не помогают и пр.) или с получением платных услуг.

И, наконец, если уполномоченный лица не помогают, нужно обратиться в суд. В судебном порядке решаются вопросы некачественных медуслуг и компенсаций за них, морального вреда и т.д.

Знаете ли вы, что сменить при желании можно не только поликлинику, но и лечащего врача – например участкового терапевта или педиатра, если прежний вас чем-то не устраивает.

Для этого нужно всего лишь написать заявление на имя главврача с обоснованием. Его характер не должен влиять на решение о смене – тем самым вы лишь поясняете причину, а не спрашиваете разрешения.

С какими проблемами в ходе лечения мы сталкиваемся чаще всего

Как и повсюду в обычной жизни, в ходе лечения возможны любые неожиданности. Но все же в большинстве случаев мы спотыкаемся в одних и тех же местах.

Так, в прошлом году Межрегиональный союз медицинских страховщиков составил рейтинг нарушений прав пациентов. Вот какие «кочки» встречаются чаще всего.

1 место: организация работы медучреждения (часы работы, проблемы с записью к врачам, очереди на лечение и пр.)

2 место: проблемы с прикреплением (отказывают, прикрепляют без ведома и пр.)

3 место: качество лечения (не помогает, стало хуже, ошибки в анализах)

4 место: не все по полису ОМС бесплатно (навязывают платные услуги, берут за очевидно бесплатное и т.д. Классика – это «ускорение» обследования за деньги)

5 место: отказ в медпомощи (полис другого региона, не дают направление на госпитализацию, не направляют к специалисту)

6 место: проблемы в получении самого полиса

7 место: поведение медработников (грубят, разглашают врачебную тайну)

8 место: доступ к лекарствам в стационаре (нет всего, что требуется, просят докупить)

Каковы сроки получения медпомощи по ОМС

Сроки, в которые любой человек с полисом ОМС должен получить полагающуюся ему медпомощь, устанавливает не поликлиника и не больница. Вернее, на практике все определяется ее загруженностью, но есть установленные законом рамки – они закреплены программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Вот какие максимумы установлены.

2 ЧАСА:  в течение этого времени пациента обязаны принять и осмотреть, если он обратился в неотложку

2 СУТОК:  столько составляет предельный срок ожидания приема участкового врача (если не срочно)

14 СУТОК:  максимум, сколько пациент может ждать приема специалиста (что называется, своей записи)

14 СУТОК:  в течение этого срока пациенту должны провести диагностику по направлению

14 СУТОК:  максимальный срок ожидания лечения для онкопациента (с момента постановки диагноза)

30 СУТОК:  предельный срок в очереди на такие исследования, как КТ и МРТ

30 СУТОК:  максимум, в течение которого пациента обязаны госпитализировать при наличии направления.

О персонифицированном учете в сфере обязательного медицинского страхования

Счетная палата подготовила заключение на проект федерального закона № 231364-7 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования».

Из пояснительной записки следует, что законопроект направлен на совершенствование персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования. Так, в записке отмечается, что реализации законопроекта будет способствовать снижению нагрузки на бюджеты регионов по уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Законопроектом среди прочего предусматривается:

  • регламентация информационного взаимодействия федеральных государственных органов и ФОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах;

  • наделение Правительства России полномочием по утверждению порядка и методики определения численности застрахованных лиц (в т.ч. неработающих) для целей формирования бюджета ФОМС, бюджетов регионов и бюджетов территориальных фондов ОМС;

  • совершенствование механизма контроля за наличием у гражданина права на ОМС.

Счетная палата поддерживает законопроект при условии его доработки. Законопроектом предлагается обязать Министерство внутренних дел Российской Федерации предоставлять в ФОМС сведения о гражданах, российское гражданство которых было прекращено.

При этом не предусматривается предоставление в ФОМС сведений, необходимых для прекращения ОМС в отношении иностранных граждан, выезжающих с территории Российской Федерации, а также утративших статус беженца.

Законопроектом предлагается наделить территориальные фонды ОМС правом учитывать застрахованных лиц как неработающих, информация о которых отсутствует у налоговых органов.

При этом указание категории неработающих (ребенок, неработающий пенсионер, инвалид, обучающийся и т.д.) не предусмотрено, что не позволит регионам проверить достоверность отнесения застрахованного к неработающим.

Такая ситуация может привести к необоснованному завышению расходов регионов в части уплаты взносов на ОМС неработающего населения.

При этом на заседании Комитета Госдумы по охране здоровья, на котором рассматривалось заключение Счетной палаты, представители ФОМС согласились с необходимостью корректировки законопроекта с учетом замечаний контрольного органа.

Подписывайтесь на каналы "Informatio.ru" в TamTam или присоединяйтесь в Facebook, добавляйте нас в Яндекс.Дзен или приходите в группу ВКонтакте, если хотите быть в курсе главных событий в Москве и регионах РФ.

Другие новости раздела

RSS
Инвалиды смогут проходить МСЭ по месту фактического пребывания
08.08.2018 / Медицина
В Совете Федерации предлагают выработать единый подход в работе медико-социальных комиссий по месту пребывания инвалидов
Госпрограмма «Семь нозологий»: список редких заболеваний расширят
01.08.2018 / Медицина
С 2019 года в перечень госпрограммы «Семь нозологий» будут добавлены еще пять заболеваний
Для пожилых готовят новую систему медико-социальной помощи
31.07.2018 / Медицина
В Госдуму внесён законопроект, который  обеспечит равный доступ к оказанию медико-социальной помощи для россиян старшего поколения и граждан с признаками преждевременного старения
Бесплатные прививки против гриппа начнут ставить уже в августе
26.07.2018 / Медицина
Ежегодно вакцинация против гриппа для граждан России начинается в осенний период. В 2018 году прививки начнут ставить уже в августе. Иммунизация проходит бесплатно в районных поликлиниках.
Льготникам добавили на медикаменты. Для чего проводят ревизию лекарств
06.07.2018 / Медицина
Без малого 100 млн руб. выделено на медикаменты для льготников Министерству здравоохранения РФ