
Форма бланка рецепта из Приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК Министерство здравоохранения Российской Федерации УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1175н +---------+ Штамп | | | | | | +---------+ Код медицинской организации +-----------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805 +-----------------------------+ Форма N 148-1/у-04 (л) +-----------------------------------------------------------------------+ | Код | Код | Источник | % оплаты: | Код лекарственного | |катего-|нозологической|финансирования:| (подчерк- | средства | | рии | формы (по | (подчеркнуть) | нуть) | (заполняется в | |граждан| МКБ-10) |1. Федеральный |1. Бесплат-| аптечной | | | | 2. Субъект | но | организации) | |-------+--------------| Российской | 2. 50% |--------------------|| |S|S |S |L |L |L |. |L | Федерации | | | | | | | | || | | | | | | | | |3. Муниципаль- | | | | | | | | || | | | | | | | | | ный | | | | | | | | || +------------------------------------------------------------------------+ +---+ +---+ РЕЦЕПТ Серия__________ N______Дата выписки: | | | | | | 20___ г. +---+ +---+ +---+ +---+ +-------+ Ф.И.О. пациента________________Дата рождения | | | | | | | | | | | +---+ +---+ +-------+ +-----------------------------------------------------------+ |СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+--+-+--+-+--+-+--+--+-+--+-+--+-+--+--+-+--+-+--+--+-----------+ |N поли-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |са | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |обяза- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |тельно-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |го | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |медици-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |нского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |страхо-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |вания: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-----------------------------------------------------------------------+ Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента_________________________________________________________________ (истории развития ребенка) _________________________________________________________________________ Ф.И.О. лечащего врача _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Руб. | Коп. | Rp: .....| .....| D.t.d......................|..........|...................| .....|......|.Signa:.....................|..........|...................| _________________________________________________________________________ +---------+ (код лечащего врача) | | | | | | Подпись и личная печать лечащего врача М.П. +---------+ Рецепт действителен в течение 5 дней, 10 дней, 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть) ------------(Заполняется специалистом аптечной организации)-------------- +-----------------------------------------------------------------------+ |Отпущено по рецепту: |Торговое наименование и дозировка: | |---------------------------------+-------------------------------------| |Дата отпуска: "____"____________ |Количество: | |20 г. | | |---------------------------------+-------------------------------------| |Приготовил: |Проверил: Отпустил: | +-----------------------------------------------------------------------+ ------------------------------(линия отрыва)----------------------------- +-----------------------------------------------------------------------+ |Корешок рецептурного бланка |Способ применения: | | |Продолжительность_____ дней | |Наименование лекарственного |Количество приемов в | |препарата: |день:_________________ раз | |Дозировка: |На 1 прием:_______________ед. | +-----------------------------------------------------------------------+ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК Министерство здравоохранения Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Медицинская организация Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1175н +---------+ Штамп | | | | | | +---------+ Код ОГРН +-----------------------------+ | | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805 +-----------------------------+ Форма N 148-1/у-06 (л) +--------------------------------------------+ Код Код |Источник |% оплаты из |Рецепт | категории нозологической |финансирования: |источника |действителен| граждан формы (по |1) федеральный |финансирова- |в течение 5 | +-----+ МКБ-10) |бюджет |ния: |дней, 10 | | | | | +---------+ |2) бюджет |1) 100% |дней, 1 | +-----+ | | | | | | |субъекта |2) 50% |месяца, 3 | +---------+ |Российской |(нужное |месяцев | |Федерации |подчеркнуть) |(нужное | |3) муниципальный | |подчеркнуть)| |бюджет | | | |(нужное | | | |подчеркнуть) | | | +--------------------------------------------+ +---+ +---+ +-------+ РЕЦЕПТ Серия____________________ N____________от | | | | | | | | | | | +---+ +---+ +-------+ Ф.И.О. пациента_________________________________________________________________ Дата +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+ рождения | | | | | | | | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | +---+ +---+ +-------+ +---------------------------+ N полиса +-------------------------------------------------+ обязательного | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | медицинского | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | страхования +-------------------------------------------------+ N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка)____ Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________ +-----------+ Код лечащего врача | | | | | | | +-----------+ Выписано: (заполняется специалистом аптечной организации) Отпущено по рецепту: Rp: Дата отпуска____________________________ ________________________________ Код лекарственного ________________________________ препарата_______________________________ D.t.d. Торговое наименование___________________ Дозировка_______________________ ________________________________________ Количество единиц_______________ ________________________________________ Signa___________________________ Количество______________________________ Подпись лечащего врача На общую сумму__________________________ и личная печать лечащего врача__ ________________________________________ М.П. -----------------------------(линия отрыва)------------------------------ _________________________________________________________________________ Корешок РЕЦЕПТА Серия_____________________N___________________от _________________________________________________________________________ Способ применения: Продолжительность____________ дней Наименование лекарственного препарата Количество приемов в день_____ раз _________________________________ На 1 прием_____________________ед. Дозировка________________________