По определению, полис ОМС — это документ (пластиковая карта или голубой листок), который подтверждает право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на территории всей России. Какие услуги вправе получать гражданин Российской Федерации на территории страны? В каких поликлиниках обслуживаться? Что такое ОМС и на что чаще всего жалуются пациенты, приходя в поликлиники или больницы?
И счёт за оказанную медицинской организацией помощь оплачивает страховая компания, которая выдала полис. Так, к примеру, в Москве граждан страхуют 9 компаний: «ВТБ Медицинское страхование», «Уралсиб», «Макс-М», «МСК “МЕДСТРАХ”», «Спасские ворота-М», «РЕСО-Мед», «СОГАЗ-Мед», «Ингосстрах-М» и «Росгосстрах-Медицина».
Теперь совершеннолетние россияне, проживающие в столице, могут оформить полис не только в страховой компании, но и через сайт мэра Москвы. Для этого нужно приложить отсканированную копию документа, подтверждающего личность, фотографию, скан-копию личной подписи и указать номер старого полиса.
При этом необходимо будет также выбрать формат нового полиса (пластик или бумага), а также страховую компанию. Срок изготовления полиса остается прежним — 30 дней.
Что такое базовая и территориальная часть полиса ОМС
По закону программа ОМС состоит из двух частей: базовой и территориальной. Базовая — абсолютно одинаковая во всех регионах России. В неё входит лечение любых острых состояний, обострений хронических заболеваний, ушибов, травм и отравлений. Помощь с этими проблемами гражданам России обязаны оказать совершенно бесплатно в любой части страны.
Наш вам совет: если вы едете в командировку или отдыхать внутри страны, важно брать с собой медицинский полис.
По Москве территориальная программа ОМС кроме экстренной и неотложной медицинской помощи включает и плановую. То есть вы можете записаться к любому врачу по мере необходимости.
Кроме того отдельные категории граждан программа обеспечивает лекарствами, медицинскими изделиями, а также специальным лечебным питанием. Беременным женщинам проводится дородовая диагностика нарушений развития ребенка, а новорождённым детям — неонатальный скрининг на 10 наследственных и врождённых заболеваний. Подробнее о территориальной программе в Москве можно узнать на сайте Московского городского фонда Обязательного медицинского страхования.
В каких случаях пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС
Пациент не может претендовать на лечение по полису ОМС, если:
1. Медучреждение не финансируется за счёт ОМС. Поэтому сначала важно выяснить, участвует ли оно в системе и на каких условиях.
2. Тип лечения не входит в число тех, которые финансируются за счёт ОМС. Например, не оплачивается лечение граждан за рубежом, пластическая эстетическая хирургия, зубное протезирование (за исключением льготных категорий).
Что включает в себя диспансеризация по ОМС
По закону полис ОМС позволяет каждые три года проходить комплексную проверку своего здоровья. Это можно сделать в годы, когда вам исполняется 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48 и т.д. Если ваш возраст не подходит под эти критерии, можно внепланово пройти более сжатое альтернативное обследование. Его можно сделать в поликлинике по месту прикрепления или в одном из центров здоровья.
В 2018 году в программу ОМС впервые введены тарифы для оказания медпомощи пациентам преклонного возраста (гериатрическая помощь). Обязательной частью программы госгарантий стали аортокоронарное шунтирование, некоторые другие методы сердечно-сосудистой хирургии и оказание пациентам паллиативных медуслуг на дому.
В то же время сократились сроки оказания помощи пациентам с выявленными злокачественными опухолями. Сегодня такая помощь должна быть оказана в двухнедельный срок с момента выявления опухоли по гистологическому анализу или с момента подтверждения окончательного диагноза.
Не все знают, что в некоторых частных сетевых клиниках также можно получить услуги по ОМС. Реестры с перечнем этих клиник размещаются на сайтах страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. Получить информацию можно в том числе на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования.
Выяснить тонкости этого вопроса – о бесплатном получении той или иной услуги можно, позвонив в частную клинику. Обзвон крупных сетевых клиник Москвы показал, что по ОМС в них готовы сделать даже экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). При наличии на руках квоты на эту дорогую процедуру в клиниках «Мать и дитя» и К+31 её проведут бесплатно.
Более того, по ОМС частные клиники также нередко оказывают услуги для онкобольных. В клинике ОАО «Медицина» могут провести ряд онкологических исследований, а в «Медси» — госпитализировать, а также помогать в реабилитации после онкологии. Кроме того, в «Медси» по ОМС делают эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов.
Как по полису ОМС прикрепиться к поликлинике в Москве
Москвичам дано право прикрепиться к любой поликлинике города, если она участвует в системе ОМС и сотрудничает с вашей страховой компанией. А если вы к какой-то из них уже прикреплены, то можете её сменить, но не чаще раза в год.
Для того можно прийти лично в медицинское учреждение. Прикрепиться к поликлинике можно, придя в неё лично с паспортом и полисом ОМС (при этом уточните заранее график приёма заявлений).
Прикрепиться к поликлинике теперь можно и через сайт. В онлайнрежиме на сайте мэра Москвы. Для получения этой электронной услуги заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом данных СНИЛС.
Надо прежде найти раздел «Услуги», потом в категории «Здоровье» нужно выбрать «Прикрепление к поликлинике». После ознакомления с информацией об ограничениях прикрепления следует нажать «получить услугу», а затем заполнить заявку на прикрепление.
Для этого в специальной форме вводятся данные клиента, в том числе паспорта и полиса ОМС. Отслеживать статус заявления можно в личном кабинете. Обычно прикрепление занимает около трёх дней.
Совершив такую процедуру, вы можете записываться к врачу онлайн через ЕМИАС.инфо и через портал Госуслуги.
Как сделать правильный выбор поликлиники по ОМС
Первое и главное, на что следует обращать внимание при выборе медицинского учреждения — доступность, оснащённость медицинским оборудованием и укомплектованность штата специалистами узких направлений.
Информация о деятельности медицинских организаций обычно размещается на официальном сайте учреждения.
При этом если место проживания гражданина не охватывается зоной обслуживания выбранной им поликлиники, то при неотложном случае его лечащий врач не будет иметь возможность выехать на дом.
При этом следует участь, что в данном случае помощь будет оказана врачом ближайшей поликлиники, у которого не будет доступа к медицинской карте пациента.
В Москве на основе добровольного анкетирования не реже одного раза в три года проводится независимая оценка качества оказания услуг медицинских организаций. Сегодня на сайте департамента здравоохранения г. Москвы можно посмотреть рейтинг медицинских организаций по результатам такого анкетирования.
Каковы сроки получения медпомощи по ОМС
Сроки, в которые любой человек с полисом ОМС должен получить полагающуюся ему медпомощь, устанавливает не поликлиника и не больница. Вернее, на практике все определяется ее загруженностью, но есть установленные законом рамки – они закреплены программой госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Вот какие максимумы установлены.
2 ЧАСА: в течение этого времени пациента обязаны принять и осмотреть, если он обратился в неотложку
2 СУТОК: столько составляет предельный срок ожидания приема участкового врача (если не срочно)
14 СУТОК: максимум, сколько пациент может ждать приема специалиста (что называется, своей записи)
14 СУТОК: в течение этого срока пациенту должны провести диагностику по направлению
14 СУТОК: максимальный срок ожидания лечения для онкопациента (с момента постановки диагноза)
30 СУТОК: предельный срок в очереди на такие исследования, как КТ и МРТ
30 СУТОК: максимум, в течение которого пациента обязаны госпитализировать при наличии направления.
Куда жаловаться на некачественную медпомощь
В ходе получения медицинской помощи больше 48 процентов пациентов вынуждены вкладываться, что называется, своим рублем – платить за что-либо из того, что полагается бесплатно по полису ОМС. Такую статистику приводит Лига защитников пациентов.
Если вас не устраивает качество оказания медицинской помощи, то можно обратиться в администрацию учреждения (заведующий отделением, главврач и пр.).
По этому адресу можно обратиться в случае проблем или неприятностей, которые случились непосредственно при оказании вам медпомощи в конкретном учреждении. Например, там не могут найти вашу карту, отказывают в лечении «не по прописке», вам приходится с талоном сидеть в живой очереди, врач окончил прием раньше и вы к нему не попали, что-то в ходе приема врача вызывает у вас сомнение и пр.
В страховую компанию, выдавшую полис ОМС обращаются в том случае, если, к примеру, в регистратуре сообщают, что ваш полис недействителен, просрочен, неправильно оформлен, не действует в конкретном учреждении, городе, регионе и пр.
Конечно, могут быть и другие варианты – вам сообщают на приеме, что за конкретное лечение или его часть надо заплатить, не дают направление к специалисту, которого нет в поликлинике (в отпуске, уволился и пр.) или на исследование. Или вы считаете, что медуслуги были некачественными, вам не помогли.
В департамент здравоохранения своего города, региона с претензиями нужно обращаться в тех случаях, когда они касаются оснащения поликлиники или организации обслуживания на уровне взаимодействия разных учреждений (например, вас должны перевезти из одного стационара в другой, но заявили, что организовать это вы должны сами), а также по вопросам льготного получения лекарств.
В территориальное представительство Фонда обязательного медицинского страхования следует жаловаться при отказе в оформлении полиса, проблемы с выданным ранее, необходимость замены – эти вопросы стоит адресовать ФОМС в своем регионе. Если на выезде возникли трудности с обслуживанием по имеющемуся полису ОМС, нужно обращаться в региональный.
В территориальный орган Росздравнадзора рассмотрят вашу жалобу, если у вас возникли проблемы с лекарствами (есть подозрения, что выдали или продали фальшивку, они не помогают и пр.) или с получением платных услуг.
А идти в суд следует, если вы хотите получить компенсацию за некачественное оказание медуслуг.
Сегодня сменить при желании можно не только поликлинику, но и лечащего врача – например участкового терапевта или педиатра, если прежний вас чем-то не устраивает. Для этого нужно всего лишь написать заявление на имя главврача с обоснованием. Его характер не должен влиять на решение о смене – тем самым вы лишь поясняете причину, а не спрашиваете разрешения.
На что сегодня чаще всего жалуются пациенты
Как и повсюду в обычной жизни, в ходе лечения возможны любые неожиданности. Но все же в большинстве случаев мы спотыкаемся в одних и тех же местах. В прошлом году Межрегиональный союз медицинских страховщиков составил рейтинг нарушений прав пациентов.
- На 1 месте: организация работы медучреждения (часы работы, проблемы с записью к врачам, очереди на лечение и пр.).
- На 2 месте: проблемы с прикреплением (отказывают, прикрепляют без ведома и пр.).
- На 3 месте: качество лечения (не помогает, стало хуже, ошибки в анализах).
- На 4 месте: не все по полису ОМС бесплатно (навязывают платные услуги, берут за очевидно бесплатное и т.д. Классика – это «ускорение» обследования за деньги).
- На 5 месте: отказ в медпомощи (полис другого региона, не дают направление на госпитализацию, не направляют к специалисту).
- На 6 месте: проблемы в получении самого полиса.
- На 7 месте: поведение медработников (грубят, разглашают врачебную тайну).
- На 8 месте: доступ к лекарствам в стационаре (нет всего, что требуется, просят докупить).
